Obiettivi - Regaliamo un sorriso a chi non ce l’ha


Ormai da tempo è manifesto che nell’ambito sociale, lo stato di benessere generale sia imprescindibilmente legato e dipendente dall’assenza di malattie a livello orale. Ragion per cui rispettare il cavo orale con una corretta igiene, una alimentazione bilanciata, nonché visite periodiche di controllo, presso il proprio odontoiatra costituiscono atteggiamenti di enorme importanza non solo a livello individuale ma anche dal punto di vista educativo.
Apprendere sin dall’infanzia, le giuste abitudini necessarie a proteggere la propria salute è importante per ognuno, ma fondamentale per coloro che sono affetti da malattie che compromettono lo stile di vita.
È dunque basilare da parte dei genitori, insegnare ai propri figli, sin da piccoli, come comportarsi quotidianamente rispetto alla propria salute orale impartendo loro che l’igiene orale è una pratica di routine dell’igiene personale come lavarsi il viso. Nelle famiglie in cui siano presenti persone diversamente abili è assolutamente necessario che chiunque accudisca tali individui conosca i principi di base per poter preservare l’incolumità della salute del proprio caro.

La persona diversamente abile ha diritto ad una masticazione funzionale, ad un’alimentazione corretta, ad una digestione meno faticosa, ed infine ad un aspetto estetico migliore.
Negli ultimi decenni si è diffusa la comune consapevolezza che le persone affette da malattie degenerative, vengono troppo spesso trascurate e non servite dal punto di vista sanitario come il caso esige, per la delicatezza e difficoltà delle operazioni che, oltre a necessitare di personale preparato, richiedono la presenza di un’equipe specializzata.
Tale personale e tali strutture sono però quasi impossibili da individuare negli studi privati e per tale ragione nasce la S.I.O.H. il cui intervento ha lo scopo finale del benessere e della conservazione della salute dei “meno fortunati”, garantendo il raggiungimento di uno stato di equilibrio e di benessere psichico per tutti coloro che affetti da enormi sofferenze non ne meritano altre.

Handicap e cavo orale

La prestazione odontoiatrica mira al mantenimento, alla prevenzione od al recupero della salute del cavo orale e quindi al mantenimento, al miglioramento o al recupero della validità della persona. Non ha senso parlare distintamente di integrità e di salute del cavo orale e di salute o validità della persona. La salute della bocca e dei denti può avere un grande rilievo nei riguardi della stessa normalità, dello sviluppo psico-emotivo individuale poiché si riflette sulla funzione estetica e in generale sulla validità e sulla vita di relazione della persona (funzione di masticazione, di alimentazione e nutrizione, funzione gustativa, fonatoria, ecc.). La salute del cavo orale è, dunque, indissociabile dal concetto di salute generale, inteso come stato di benessere psicofisico, di equilibrio. Nel bambino questa condizione è essenziale per garantire un’armonica crescita psicosomatica, e per questo motivo va tutelata.
Tutto ciò vale ancora di più per i bambini handicappati, soggetti di età compresa tra 0 e 18 (talvolta 21) anni di età che a causa di menomazioni psichiche e/o fisiche di diversa gravità non possono svilupparsi senza l’ausilio di una specifica assistenza.
L’individuo portatore di handicap ha maggiori difficoltà rispetto ad altri nel realizzare i suoi legittimi obiettivi di inserimento nella vita familiare, sociale e lavorativa e di autonomia personale. Purtroppo, la salute dei denti nei minorati è spesso reputata marginale e scarsamente rilevante rispetto alla «centralità» dei deficit motori o mentali dai quali essi sono affetti: si associa così ad una minorità uno svantaggio.
Attualmente, dal punto di vista stomatologico si arriva al limite di assistere il disabile soltanto in casi di emergenza, perché spesso non si capisce o si sottovaluta la sintomatologia in rapporto al quadro generale; per questo motivo, quasi sempre, l’unico intervento è quello mutilante. Tutto questo è ingiusto, considerando che le tecniche per una buona pratica odontoiatrica sono le stesse sia per il paziente handicappato che per l’individuo normale; solo nella pratica clinica si dovrebbero notare delle differenze, ed inoltre, più frequentemente nel grado che nella forma. Durante l’ultimo decennio, le scienze odontoiatriche si sono arricchite di nuove cognizioni sia nelle basi scientifiche che nelle procedure cliniche; visto che l’odontoiatria è la stessa, è assurdo che una porzione della popolazione non benefici neanche delle conoscenze più elementari. Il problema riveste aspetti sociali e assistenziali di vasta portata che la società deve risolvere.
Il problema è serio: la carenza di strutture medico-sociali costituisce per gli handicappati un aggravamento delle loro condizioni. È auspicabile che si arrivi, entro un tempo ragionevole, a realizzare un programma i cui obiettivi attenuino almeno in parte le sofferenze di questi soggetti e delle loro famiglie, attivando strumenti che estendano in modo capillare l’assistenza in senso preventivo e terapeutico.

Eziologia e classificazione delle principali forme nosologiche

Il bambino handicappato, secondo la definizione della S.IO.H., è colui che per malattie sistemiche o deficit psicofisici presenti crea delle difficoltà operative all’odontoiatria e necessità pertanto di metodiche di approccio di modalità di intervento, di tempi di lavoro differenziati rispetto a quelli della normale attività di routine.

• Con il termine «handicap» si indicano i disturbi di base fisiologici, anatomici o psicointellettivi.
• Con il termine «disabilità» si indicano i disordini funzionali o comportamentali che le menomazioni impongono al soggetto.

Ai fini dell’erogazione dell’assistenza odontoiatrica si impone una prima differenziazione basata sull’aspetto comportamentale e sul presunto livello di collaborazione prestata dal disabile nel corso della seduta terapeutica. Gli handicappati sono infatti suddivisi in collaboranti e non-collaboranti. Per i portatori di handicap collaboranti, l’assistenza odontoiatrica può essere effettuata mediante procedimenti di ordine psicologico (Tender Loving Care), che li rendono psichicamente e fisicamente disponibili al comune trattamento ambulatoriale. Per i non-collaboranti, si rendono indispensabili metodi di cura differenziati che richiedono necessariamente ambienti e attrezzatura speciali.
Macroglossie, salivazioni abnormi, spasmi muscolari diffusi, movimenti imprevedibili del capo, della bocca, della lingua, pur non costituendo sempre ostacoli insormontabili se affrontati opportunamente, creano tuttavia grosse difficoltà sia per il paziente che per l’operatore.

Classificazione dei vari tipi di handicap ai fini del trattamento odontostomatologico

Paziente collaborante

Sotto il profilo odontoiatrico l’handicappato è un paziente come tutti gli altri perché le patologie dento-parondontali che può sviluppare sono esattamente le stesse. Frequentemente, però, la presenza di menomazioni psico-intellettive o della motricità rendono difficoltosi l’igiene orale e il trattamento ambulatoriale. I pazienti con handicap vanno quindi sottoposti, come già visto, ad una prima distinzione in collaboranti e non-collaboranti.

- Soggetti collaboranti: sono pazienti che presentano una completa disponibilità psichica al comune trattamento ambulatoriale. Essi vanno però valutati, caso per caso, in base alla natura e alla gravità delle patologie di cui sono affetti.

Paziente non collaborante

- Soggetti non collaboranti: sono pazienti che presentano una indisponibilità (psichica, psico-fisica, o fisica) relativa o assoluta al trattamento ambulatoriale. Il paziente non collaborante, di solito, deve essere curato in narcosi.

La classificazione che segue è basata sulla valutazione di due parametri: l’eziologia e le forme cliniche.
1. Soggetti con insufficienza motoria;
2. Soggetti con deficit mentale;
3. Soggetti psicopatici;
4. Soggetti autistici;
5. Soggetti affetti da disturbi convulsivi;
6. Bambini «difficili», caratteriali.
7. Altre menomazioni e/o infermità.

Le notizie raccolte sulla cartella clinica del paziente ci permettono di elaborare un giudizio diagnostico e un corretto programma di intervento, che dovrà essere spiegato dettagliatamente ai familiari. In effetti il piano di trattamento deve basarsi certamente sulla patologia orale esistente da curare; ma deve altresì far riferimento al grado di collaborazione del paziente e della sua famiglia; in caso contrario non si parlerebbe più di odontoiatria speciale ma di odontoiatria pura. La collaborazione del paziente è influenzata da molteplici fattori, tra i quali abbiamo la paura, l’ansia e l’angoscia. Ora, l’angoscia rappresenta già uno stato patologico che richiede il ricorso all’anestesia generale, però la paura e l’ansia possono essere vinte facilmente seguendo un protocollo d’approccio. La collaborazione, purtroppo, dipende anche dalla capacità del paziente di mantenere ferma la testa o aperta la bocca e ciò significa nella più parte dei casi che non riescono a controllare i movimenti inconsueti e distonici, dover chiedere il consenso per l’uso dell’apribocca e per la contenzione; in questo ultimo frangente viene assai utile ricorrere all’aiuto dei familiari, per quanto la loro presenza renda l’atmosfera meno serena e più tesa per tutti quanti.

Rapporto tra prevenzione odontoiatrica e strutture

L’educazione sanitaria e la prevenzione sono necessarie per ogni individuo, ma per il soggetto handicappato sono addirittura indispensabili, perché con una adeguata alimentazione, una igiene appropriata ed opportuni controlli, si potrebbe limitare notevolmente l’intervento del dentista. Una valida manutenzione della salute orale consentirà al disabile di conservare i propri denti, che oltre a permettergli di fruire di uno dei pochi piaceri a lui concessi, quello di alimentarsi, contribuisce a migliorare il suo aspetto estetico, permettendogli una discreta vita di relazione.
Gli handicaps vanno valutati in termini sociali; un handicap è tanto più serio quanto più invalidante è la menomazione, quanto minore è l’autonomia e la capacità del soggetto di provvedere a se stesso e più difficile la posizione nella comunità e nella famiglia, quanto più intensa dev’essere l’assistenza educativa, formativa, sanitaria da parte della società. Il crescente impegno medico e sociale verso gli handicappati stimola anche lo stomatologo, in collaborazione con altre figure di sanitari, psicologi e assistenti sociali, a programmare forme di prevenzione della salute orale e di trattamento odontoiatrico efficaci ed adeguati a questi particolari pazienti.
Il trattamento odontoiatrico degli handicappati comporta problemi inusuali nei soggetti non collaboranti.
I gravi handicappati psichici e, più in generale, tutti gli handicappati non collaboranti dal punto di vista odontoiatrico tendono a sviluppare tutto lo spettro delle più comuni patologie dento-parodontali in forma molto più grave rispetto agli handicappati nei quali gli interventi dentistici ambulatoriali e le comuni pratiche di igiene orale siano agevoli. Specie se genitori e assistenti socio-educativi non sono adeguatamente responsabilizzati, lesioni cariose e frequenti parodontiti connesse ad uno sviluppo incontrollato della placca batterica, tendono ad accompagnare questi pazienti; anche la riabilitazione protesica di questi sfortunati soggetti si presenta di sovente, problematica. Tra i portatori di menomazioni psico-intellettive e di gravi disturbi neuromuscolari sono, inoltre, nettamente più frequenti anche alcune patologie particolari quali malformazioni facciali, gengiviti iperplastiche da causa medicamentosa, traumatismi dentali e ferite del viso.
Gli handicappati con severi deficit psichici e della vita di relazione costituiscono, quindi, tra tutti i disabili, una categoria ulteriormente svantaggiata che dovrebbe poter fare, pertanto, affidamento su apposite strutture odontoiatriche di tipo ospedaliero e, ancor prima, su misure preventive pianificate ed efficienti. L’unica possibilità di attuare un serio programma preventivo è basata sul coinvolgimento di tutte le persone che accudiscono il minorato, specie se non è capace di autogestire la propria salute orale: educatori, assistenti sociali e familiari o comunque tutti coloro che, vivendo a contatto con lui, ne godono la fiducia. Preparando e responsabilizzando queste persone, si otterrà, oltre ad una buona esecuzione dell’igiene, un assiduo controllo delle condizioni oro-dentali nei periodi di intervallo tra le visite specialistiche che dovrebbero essere effettuate almeno tre volte l’anno. Il riuscire a stimolare la coscienza del problema soprattutto nei genitori è garanzia di risultati soddisfacenti e soltanto la delicatezza, la perspicacia e la sensibilità dell’operatore possono affrontare e superare l’ansia, le angosce e i sensi di colpa che, a volte, irrazionalmente coinvolgono i genitori di questi ragazzi. A questi fini sarebbe opportuno programmare degli incontri periodici con tutte le persone che circondano l’handicappato, coinvolgendo anche il soggetto ritenuto collaborante, cercando di interessarlo, mediante esemplificazioni pratiche e di facile comprensione, al vantaggio che gli deriverà da un’accurata pulizia dei denti.
L’affidare uno spazzolino in mano ad un bambino sub-normale, non vuol dire pretendere da lui l’optimum ma è un mezzo per instaurare un nuovo rapporto tra paziente e operatore, perché da questo incarico di fiducia il bambino trarrà psicologicamente beneficio. A questo gruppo di disabili si potrà insegnare ad usare correttamente lo spazzolino, che dovrà avere un’impugnatura adatta a seconda delle possibilità prensili del minorato.
Le persone che circondano il bambino handicappato, oltre alle tecniche di spazzolamento, dovrebbero acquisire nozioni di prevenzione odontoiatrica ed essere messe in condizione di saper riconoscere i principali segni di alterazione patologica, ma prima ancora essere capaci di avere accesso alla bocca del bambino. E da considerare che la bocca è la prima parte del corpo usata come mezzo di comunicazione con il mondo esterno. Attraverso essa il bambino si alimenta, esprime con i suoi sorrisi i suoi stati d’animo; la bocca è oggetto di attenzione da parte dei genitori per la comparsa dei primi dentini. Tutto questo le fa assumere un preciso significato simbolico, che nell’handicappato diventa ancor più importante, essendo spesso la bocca, l’unico organo di gratificazione in un corpo maltrattato dalla natura. Pertanto l’intervento su di essa costituisce un atto di violenza che per l’handicappato può assumere un significato punitivo non motivato. È quindi una forma di difesa il serrare le labbra e opporre una forte resistenza a farsi esaminare la bocca, e non soltanto dallo specialista ma anche dalla stessa madre. Bisogna sottolineare l’assoluta necessità di istituzioni con personale specializzato in grado di garantire assistenza odontoiatrica principalmente in termini preventivi e quindi terapeutici. È, comunque, ovvio che, indipendentemente dallo strumentario e dalle metodiche, sarà la persona che più assiduamente accudisce il minorato, sia esso parente o educatore, e che quindi gode della sua fiducia, ad ottenere il miglior risultato. Gli incontri con i genitori o il personale di assistenza sono di fondamentale importanza: essi hanno lo scopo di insegnare nuovi accorgimenti, di ascoltare problemi eventualmente insorti e di eseguire manovre pratiche, in presenza del personale dentistico; rientra nel programma degli incontri anche il fornire utili consigli al fine di equilibrare e razionalizzare, nei limiti del possibile, la dieta alimentare.
La figura idonea a svolgere il ruolo dell’educatore ai fini della salute del cavo orale, è l’igienista, coadiuvata dall’assistente sociale e/o psicologo che fa da tramite tra le varie istituzioni, l’ambiente familiare ed i centri di consultazione preventiva e terapeutica. Spetterebbe in ogni caso all’igienista segnalare tutti i casi che presentino sospette lesioni cariose, alterazioni patologiche delle gengive, deformazioni e anomalie di posizione dei denti, sottoponendoli a visita specialistica in appositi centri attrezzati.
Il paziente disabile è in ogni caso un paziente a rischio; gli interventi di prevenzione primaria vanno effettuati in ogni caso, a prescindere dal grado di collaborazione e in considerazione anche del fatto che un trattamento preventivo può risultare spesso l’unico trattamento possibile.
La somministrazione del fluoro è la prima cosa che va organizzata con le persone che tutelano la salute del bambino disabile. C’è poi l’igiene dentale ed alimentare che va insegnata dai professionisti e mantenuta dai parenti secondo regole stabilite. È anche molto importante cercare di controllare le abitudini viziate (dito in bocca, maniera di dormire, vizi posturali, ecc.). I bambini con handicap sono bambini speciali e per loro occorrono cure speciali per la tutela e la difesa della salute.
La collaborazione dell’educatore, genitore o assistente sociale deve essere attenta e costante anche se l’aspetto odontoiatrico ed alimentare viene spesso trascurato nella situazione di emergenza che deve essere affrontata.
Occorrono una serie di conoscenze, riflessioni e conclusioni per acquisire la convinzione che difendendo la salute della bocca nei bambini minorati si può offrire loro una dentatura sana e ben tenuta, ma anche un sorriso per la vita più sereno e più gradevole.