Attività - Cura
[Prevenzione - Cura - Mantenimento - Educazione Igiene Orale - Educazione Alimentare - Attività Sociale]

- Metodologia e cura dei pazienti disabili: procedure tecniche nelle differenti sindromi
- Trattamento ambulatoriale del paziente diversamente abile
- La prima visita
- Tecniche di controllo del paziente
- II trattamento odontoiatrico del diversamente abile in analgesia-sedazione
- Pazienti che necessitano di ospedalizzazione
- Ospedalizzazione del paziente disabile
- L’approccio anestesiologico in odontoiatria per i soggetti disabili
- Controlli richiesti
- Condotta anestesiologica

Metodologia e cura dei pazienti disabili: procedure tecniche nelle differenti sindromi
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Le notizie raccolte sulla cartella clinica del paziente ci permettono di elaborare un giudizio diagnostico e un corretto programma di intervento, che dovrà essere spiegato dettagliatamente ai familiari. In effetti il piano di trattamento deve basarsi certamente sulla patologia orale esistente da curare; ma deve altresì far riferimento al grado di collaborazione del paziente e della sua famiglia; in caso contrario non si parlerebbe più di odontoiatria speciale ma di odontoiatria pura. La collaborazione del paziente è influenzata da molteplici fattori, tra i quali abbiamo Ia paura, l’ansia e l’angoscia. Ora, l’angoscia rappresenta già uno stato patologico che richiede il ricorso all’anestesia generale, però Ia paura e l’ansia possono essere vinte facilmente seguendo un protocollo d’approccio. La collaborazione, purtroppo, dipende anche dalla capacità del paziente di mantenere ferma Ia testa o aperta Ia bocca e ciò significa nella maggior parte dei casi che non riescono a controllare i movimenti inconsueti e distonici, dover chiedere il consenso per l’uso dell’apribocca e per Ia contenzione; in questo ultimo frangente viene assai utile ricorrere all’aiuto dei familiari, per quanto Ia loro presenza renda l’atmosfera meno serena e più tesa per tutti quanti.
I suggerimenti che seguono non devono essere interpretati come ostentate generalizzazioni da assurgere a teoria, ma devono restare semplici indicazioni alla cura di pazienti, che richiedono sempre e comunque una personalizzazione del protocollo terapeutico. Vi sono alcune categorie di disabili ben definite come fenotipo, che presumono impostazioni operative diverse. Esse sono:

1) Paziente con disturbo autistico. Indubbiamente si tratta del tipo di paziente che rende l’approccio iniziale quanto mai difficile, se non impossibile. In genere pur avendo una scarsa igiene orale, si riscontra una bassa incidenza di processi cariosi. Si curano in anestesia generale, però può essere utile Ia sedazione qualora si debba intervenire sul settore frontale o effettuare controlli periodici.

2) Paziente con psicosi depressiva. È preferibile consultare lo psichiatra che lo segue prima di intraprendere qualsiasi tipo di manovra. Le sedute devono essere brevi, poiché risulta difficile mantenerlo tranquillo; deve essere continuamente rassicurato ed assecondato. Quando appare intrattabile, si deve curare in anestesia generale, sottoponendolo poi a controlli periodici.

3) Paziente schizofrenico. È essenziale ottenere dallo psichiatra informazioni generali relative al comportamento da assumere al cospetto di tali pazienti ed in certi casi è inevitabile il ricorso all’anestesia generale. È importante stabilire sin dall’inizio un buon rapporto, che può indurlo a tornare, ma attenzione: le sue reazioni sono quanto mai imprevedibili, perchè può affezionarsi facilmente e altrettanto facilmente può arrivare ad odiare. Non si può mai fare affidamento sulle promesse di mantenere una corretta igiene orale, perciò le protesi devono essere evitate il più possibile.

4) Paziente cerebroleso ed encefalopatico. L’approccio risulta molto facile dal punto di vista umano, poiché il paziente appare indifeso, ma pone davanti a soluzioni difficili: Quante sedute potrà sopportare? Qual’è l’urgenza? Si riuscirà a lavorare nei setti posteriori? Ebbene, lo schema terapeutico dipende molto dall’età del soggetto, dalla gravità della patologia di base e di quella orale, dal grado di collaborazione, quindi bisogna optare o per terapie ambulatoriali o per interventi in narcosi. Generalmente I familiari accettano di buon grado l’una o l’altra soluzione proposta. Per questi pazienti è fondamentale effettuare controlli periodici e sedute di profilassi ad intervalli di 3-4 mesi al massimo.

5) Paziente Down. La carie rappresenta, per lo più, un problema dell’infanzia, poi diviene importante Ia correzione della malocclusione ed il trattamento della patologia parodontale.

Trattamento ambulatoriale del paziente diversamente abile
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L’assistenza odontoiatrica al portatore di handicap richiede metodi terapeutici differenziati che devono essere modulati secondo le esigenze del disabile stesso. Ancora una volta saranno il tipo di handicap e il coefficiente di collaborazione a condizionare le varie metodiche operative adottate, preferendo il trattamento ambulatoriale per quei soggetti che presentano difficoltà da lievi a moderate: incoordinazione muscolare, ritardo mentale, disturbi emotivi. È bene evitare gli inconvenienti e i disagi dell’ospedalizzazione quando in un paziente l’approccio e la messa in opera di adeguate tecniche di controllo possono consentire un esito positivo in ambulatorio odontoiatrico opportunamente attrezzato.
Le prestazioni ambulatoriali trovano spesso, nei soggetti handicappati delle limitazioni oggettive in alterazioni del comportamento o in deficit intellettivi o fisici che rendono questi pazienti indisponibili, in modo relativo o assoluto, alla collaborazione con il medico. Nei soggetti con rilevanti menomazioni psico-intellettive ci si limita, di solito, a una visita stomatologica, talora forzosamente sommaria, Ia quale offre, però l’occasione di discutere con i genitori, delle condizioni di salute orale di questi ragazzi. II coinvolgimento delle persone che si prendono cura dei minorati mentali riteniamo sia di enorme importanza, Ia loro presenza rassicurante e Ia loro collaborazione permettono di effettuare delle visite più accurate e, talora, nei pazienti più tranquilli e di cui si riesce a conquistare Ia fiducia, effettuare anche esami radiologici come l’ortopantomografia o piccoli interventi odontoiatrici; in seguito Ia loro responsabilizzazione è irrinunciabile per Ia cura dell’igiene orale, il corretto proseguimento della terapia e il mantenimento dei risultati conseguiti.
L’indicazione nel rapporto ambulatoriale con i disabili è di non usare mezzi particolari per superare l’eventuale ostruzione al trattamento, che non siano quelli di un colloquio persuasivo con iI paziente; non occorre usare psicofarmaci se non in casi particolari. Nel caso specifico di disturbi legati esclusivamente alla motricità, Ia collaborazione del paziente, indisponibile per motivi indipendenti dalla sua volontà può essere ottenuta, solo dietro valido consiglio dei genitori, con blandi mezzi di contenzione, quali l’apribocca autostatico o l’applicazione di apposite cinghie al poggiatesta e al capo, che impediscano movimenti involontari.

La prima visita
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La visita iniziale è importantissima, perchè è in questa occasione che si stabiliscono i programmi di trattamento e di controllo. I ritardati mentali sono molto suscettibili al pre-condizionamento: è consigliabile perciò porsi al loro livello in base all’età mentale piuttosto che a quella cronologica. II primo rapporto con il disabile si ha nella raccolta di dati anamnestici, quindi è bene avere questo primo incontro al di fuori dell’ambulatorio odontoiatrico, in un’atmosfera più rilassante. L’incontro con un diversamente abile e con Ia famiglia deve essere il più diretto e aperto possibile e quindi scevro da pregiudizi: I’odontostomatologo che si dedica a questo particolare tipo di pazienti non deve avere solo una idonea preparazione tecnico-operativa, ma anche psicologica. L’operatore deve venire a conoscenza di tutti quei dati utili ai fini del trattamento e della protezione del paziente. Si raccolgono poi informazioni circa l’anamnesi odontoiatrica remota. È saggio, infine, registrare oltre a tutte queste informazioni, anche le manifestazioni emotive e comportamentali del paziente e dei genitori. Si passa quindi alla visita nell’ambiente ambulatoriale: anche questa deve essere finalizzata a criteri desensibilizzanti; si deve dare al paziente l’impressione di un ambiente amico, soprattutto per Ia disponibilità delle persone che si cureranno di lui: il paziente deve poter familiarizzare con il curante, con Io staff e prendere coscienza della realtà operativa; successivamente si passerà al contatto diretto con Io strumentario, dato che al suo uso possono essere attribuiti significati simbolici malto carichi.
Scopo della prima visita è, comunque, quello di formulare un giudizio diagnostico corredato opportunamente da un’indagine radiografica, al fine di poter programmare un piano di trattamento adeguato che preveda anche l’uso di sedativi, mezzi di contenzione o altri, utili a modificare il comportamento. Avuti questi dati, si fisserà Ia seduta operativa che sarà possibilmente unica, e si avvierà un accurato programma di prevenzione, comprendente anche visite di richiamo.

Tecniche di controllo del paziente
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Le tecniche da adottare con i pazienti handicappati più che avere una funzione di “controllo”, hanno Io scopo di rendere il paziente capace di cooperare quel tanto che basta per effettuare il trattamento odontoiatrico nell’ambiente ambulatoriale. La scelta del procedimento è condizionata dalle necessita emotive e fisiche del paziente e dal tipo e dalla durata del trattamento da effettuare. La tecnica del TLC(Tender Loving Care) può costituire l’unica metodica da adottare in quei pazienti che sono in grado di offrire una certa collaborazione. Quando questa procedura non è sufficiente, Ia si potrà associare ad altre tecniche quali l’analgesia relativa (R.A.) e Ia sedazione cosciente. È importante però non tentare le tecniche di controllo in serie, in ordine ascendente di efficacia, sia per evitare ripetuti traumi, sia per non esporre il paziente ad inutili rischi.

II trattamento odontoiatrico del diversamente abile in analgesia-sedazione
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Di notevole aiuto nel trattamento dei pazienti disabili sono le avanzate tecniche di sedazione che soprattutto nei portatori di handicap emotivo-mentale concorrono da una parte alla diminuzione della necessita di ricorrere all’anestesia generale, dall’altro aiutano iI paziente a desensibilizzarsi verso l’ansia nei confronti della seduta odontoiatrica ambulatoriale. La sedazione con protossido d’azoto è un’ottima metodica di approccio del paziente. Non è sul suo effetto sedativo che bisogna contare, ma sulla sua capacità di creare un contesto di collaborazione e di piena fiducia tra medico e paziente, il protossido di azoto è inutile nel caso ci siano problemi di comunicazione, come nei bambini troppo piccoli o nei pazienti autistici.
Bisogna ricordare che non solo Ia non cooperazione del soggetto è modificabile, ma il dentista ha a sua disposizione delle tecniche che si dimostrano efficaci in tal senso. Si intendono le metodiche di sedazione, psicologica e farmacologica, che agendo sulla sfera emotiva del soggetto ne migliorano Ia cooperazione. L’applicazione di queste metodiche ha permesso di ottenere non solo risultati concettualmente validi quali quelli di non ghettizzare alcuni pazienti costringendoli ad ambienti e terapie diverse dalle persone normali ma ha consentito altresì di avviare con loro un discorso pratico di prevenzione stomatologico e di ortodonzia.
La terapia sedativa dei disabili non è assolutamente una semplice terapia farmacologica che vuole eliminare Ia reazione negativa del soggetto, ma si avvale di tecniche di approccio e condizionamento psicologico, che rappresentano oltre il 50% dell’impegno terapeutico e ne condizionano il successo. Queste tecniche sono un perfezionamento della sedazione nel bambino “difficile” che non accetta le cure odontoiatriche e che richiedono per Ia loro riuscita un buon livello di organizzazione e di esperienza. Le terapie sedative ambulatoriali che il dentista può applicare in questi soggetti si basano su 4 possibilità che devono essere usate in successione.

1) Tender Loving Care
Con questo termine si intende un approccio alle cure odontoiatriche affettuoso, tenero, ed attuato con grande gradualità: passo a passo. Questo metodo parte dal principio che il diversamente abile, pur avendo limitazioni neurologiche, psichiche o sensoriali è tuttavia capace di sentimenti. Occorre saper volgere questi sentimenti di ansia e paura verso l’affetto e la tenerezza. Per raggiungere tale scopo dobbiamo sfruttare a pieno le capacità presenti nel paziente: es. senso di imitazione, arte dei segni, ecc. È un lavoro che richiede tempo e professionalità.

2) Premedicazione per OS
Questa deve essere fatta con farmaci non depressivi della respirazione e circolazione. Ottime sona le benzodiazepine e Ia idrossizina. È indispensabile che il dentista si familiarizzi con questi farmaci e ponga attenzione a ricercare un efficace dosaggio individuale rispettando determinate modalità terapeutiche.

3) Mezzi coercitivi
Questi sono finalizzati ad impedire solo movimenti involontari. A tal fine si rivelano utilissimi i genitori.

4) Sedazione cosciente
O altrimenti chiamata Analgesia Relativa, è attuata con alte percentuali d’ossigeno e basse percentuali di N20 ed è sempre accompagnata da tecniche di distrazione. L’R.A. è una tecnica che provoca una alterazione della stato di coscienza nel quale l’ansia e Ia paura sono eliminate e l’interpretazione dello stimolo doloroso alterato. L’R.A. nel disabile è ottima per vincere i disturbi emozionali. Di ogni soggetto si rileveranno attentamente le condizioni fisiche e psichiche al fine di valutare Ia sua idoneità nei riguardi della tecnica stessa.

È errato pensare che II ricorso a questi quattro metodi abolisca il bisogno dell’anestesia generale. Questa rimane sempre come ultima e valida alternativa alla quale possiamo e dobbiamo ricorrere allorché i metodi sedativi sono stati tentati e si sono rilevati insufficienti.
L’R.A. è non solo un successo medico ma altresì un successo umano perchè significa offrire al paziente un tipo di trattamento che Io avvicina ai soggetti normali.

Pazienti che necessitano di ospedalizzazione
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Qualora si riscontri l’assoluta assenza di collaborazione o l’impossibilita fisica di collaborare è indispensabile dirottare il paziente in una struttura ospedaliera, dove possa essere sottoposto alle terapie odontoiatriche con ricorso a farmaci sedativi, protossido d’azoto o anestesia generale.

I pazienti portatori delle seguenti patologie sistemiche correrebbero gravi rischi se trattati ambulatorialmente:
• problemi cardiovascolari;
• problemi renali;
• immunodepressione farmaco-indotta;
• alterata coagulazione farmaco-indotta;
• diabete;
• alterazione della funzione respiratoria.

Questi pazienti assumono costantemente farmaci che possono potenziare a interferire con quelli adoperati nella sedazione cosciente (inalazione di protossido d’azoto), o comunque determinare una risposta anomala a reazioni di idiosincrasia: le loro funzioni vitali, soprattutto Ia respirazione, si possono deprimere anche a bassi dosaggi e l’assenza di intubazione tracheale rende rischiosa Ia procedura. Inoltre, le tecniche di sedazione richiedono a collaborazione del disabile, per cui possono essere attuate solo su pazienti con insufficienza mentale lieve. Infine, le tecniche di analgesia-sedazione rendono indispensabile ed irrinunciabile Ia presenza attiva e continua sul posto di un anestesista (Perlman, Miller).

In tutti i casi di insufficienza mentale di grado elevato, in alcune forme di atetosi e di emiplegie o displegie con ipertonia muscolare e in tutti i casi in cui il livello di collaborazione è totalmente assente, si deve ricorrere all’anestesia generale per qualsiasi trattamento odontoiatrico. II problema è di portata pluridisciplinare e richiede un equipe odontoiatrica affiancata dall’anestesiologo e dal neuropsichiatra, dato che il cerebroleso è sempre un paziente a rischio.
In campo ortodontico l’esperienza con i diversamente abili non collaboranti è, specialmente con i gravi minorati psichici, abbastanza sconfortante: anche nei casi limitati in cui questi soggetti non rifiutano i vari dispositivi endorali, l’igiene precaria e Ia complessa gestione del paziente pongono enormi ostacoli all’efficacia del trattamento, nonostante la possibilità di eseguire alcune manovre in narcosi. Le pratiche parodontologiche trovano, invece, nell’anestesia generale, un’alleata insostituibile; la narcosi permette un agevole impiego delle tecniche di detartaraggio e curettaggio, l’eliminazione di fattori locali che favoriscono la ritenzione e l’accumulo della placca batterica, gli interventi gengivectomia-gengivoplastica nelle forme di gengiviti ipertrofiche di così frequente rilievo tra questi soggetti. Parallelamente agli interventi odontostomatologici in narcosi possono essere effettuati anche esami clinici e strumentali per problemi di pertinenza otorinolaringoiatrica, oculistica, neurologica, ecc.

II ricovero nella struttura ospedaliera comporta purtroppo il rispetto di un inesorabile e spietato protocollo; Ia difficoltà maggiore è rappresentata dal rispetto dei tempi e delle procedure necessarie: esami di laboratorio, radiografia del torace, elettrocardiogramma, Ia cui esecuzione spesso costringe il paziente disabile a trasferimenti indaginosi e Iunghe liste d’attesa, nelle diverse strutture competenti. Tutto ciò rappresenta ovviamente un nonsense: questi pazienti dovrebbero avere sempre diritto di precedenza assoluta, tanto più se in situazioni di emergenza.
Inoltre le terapie eseguibili nella sanità pubblica sono esclusivamente quelle estrattive e di rimozione del tartaro, mentre non sono previste terapie riabilitative, per le quali il paziente deve rivolgersi a strutture private, con impegno economico spesso non affrontabile.
Anche nel reparto ospedaliero di Chirurgia Maxillo-Facciale il paziente disabile deve rispettare una lista d’attesa: ma se è in una fase acuta come un ascesso dentale, il fatto di dover attendere settimane in lista d’attesa prima del ricovero lo costringe a prolungare Ia sofferenza, spesso inespressa per inabilità, o altre volte manifesta, con gravi conseguenze sul comportamento e sulla nutrizione, con l’obbligo di assumere antibiotici ad ogni recidiva e con tutte le ripercussioni negative facilmente immaginabili.

Purtroppo gli interventi odontoiatrici su questi pazienti troppo spesso avvengono esclusivamente in condizioni di urgenza, non per prevenzione, ma per risoluzione tardiva di problemi trascurati, le cui conseguenze risultano essere:

• Ia mutilazione;
• Ia progressiva edentulia;
• Ia limitazione della funzione masticatoria;
• turbe della fonazione;
• l’aggravamento del degrado estetico.

Ospedalizzazione del paziente disabile
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II soggetto sarà ricoverato Ia sera precedente al giorno stabilito per l’intervento, corredato dei dati anamnestici e dei risultati degli esami di laboratorio richiesti. Fin dal suo ricovero, saranno somministrati al disabile farmaci ad azione sedativo-ipnotica per facilitare il riposo notturno. Ovviamente si useranno gli stessi medicinali abitualmente impiegati, specie quelli ad azione anticonvulsionante, che in nessun caso presentano interreazione con gli agenti anestetici.

Si deve autorizzare il sanitario a precedere entro certi limiti, ad effettuare il programma terapeutico a sua discrezione, in quanto il piano di trattamento non può essere preventivamente elaborato, data l’impossibilità di raggiungere una diagnosi definitiva per l’insufficiente collaborazione del paziente.

È molto importante Ia presenza dei parenti del disabile, sempre per il rapporto di fiducia intercorrente tra loro, che può evitare le reazioni del minorato, difficilmente prevedibili, di fronte all’ambiente di cura. Sempre in presenza dei familiari verrà somministrata, un’ora prima della seduta, Ia pre-anestesia, e solo dopo aver raggiunto lo stato di incoscienza del soggetto, questi verrà trasferito in sala operatoria. Se non si presentano complicanze il paziente verrà dimesso nell’arco di 24/48 ore.
L’incontro tra Io psicologo del centro ed i familiari del paziente ha lo scopo di contenere le loro ansie in relazione alla seduta operatoria e secondariamente il proporre le necessarie strategie comportamentali al fine di creare nel nucleo familiare un’atmosfera di collaborazione.

L’approccio anestesiologico in odontoiatria per i soggetti disabili
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La conduzione anestesiologica nei pazienti disabili ha un iter diverso a secondo di alcuni fattori dipendenti dalla patologia che ha determinato l’handicap del paziente, dall’ambiente da cui proviene (casa o istituto) e dalle distanze chilometriche dal proprio domicilio al nosocomio. In base a queste variabili esogene ed in base alI’entità dell’intervento si distinguono tre tipi d’approccio anestesiologico:

1. Assistenza al paziente in anestesia tronculare;
2. Assistenza al paziente sedato con anestesia tronculare in aggiunta;
3. Paziente in anestesia generale.

II protocollo di preparazione all’intervento dipende dall’entità dell’intervento stesso e quindi dal tipo di condotta anestesiologica prevista.
Protocollo di preparazione all’intervento in rapporto all’anestesia. Nel caso il tipo d’intervento richieda una semplice assistenza anestesiologica per il paziente non sedato viene eseguita una visita pre-anestesiologica. Nel caso di paziente sedato od in anestesia generale verranno inoltre richiesti ulteriori controlli da eseguire possibilmente quindici giorni prima del ricovero, esternamente al nosocomio, su richiesta dellanestesista. La visita pre-anestesiologica è molto importante, non solo per Ia programmazione dei controlli da richiedere, ma anche per un approccio psicologico con il paziente là dove è possibile, ma soprattutto con Ia famiglia, da cui si raccolgono notizie importanti sullo stato generale, e con cui si crea un rapporto di fiducia e di collaborazione. La visita pre-anestesiologica (possibilmente in concomitanza della prima visita odontoiatrica) deve essere eseguita quindi in presenza di un familiare adulto o tutore a cui verrà fatto firmare il consenso informato.

Controlli richiesti
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• Esami emotochimici di ruotine (ercocromo, PCE, N. di DIBUCAINA, fibrinogeno, PT, PIT, CPK, ozotemia, glicemia, HCV, HIV, HBs Ag, gruppo sanguigno e loliore Rh, esome
urine).

• Esami strumentali (ECG, Rx torace et eventuali).
• Visita neurologica o psichiatrica per Ia valutazione del grado di collaborazione e dei donni centrali e/o periferici.
• Visita cardiologica e/o internistica.

Verranno richiesti all’interno del nosocomio esami di utilità specifica come il dosaggio farmacologico in caso di terapie neuro-psichiatriche, o come i test allergologici di particolare rischio per il paziente.

Condotta anestesiologica
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Rivalutazione complessiva del paziente e degli esami eseguiti, al momento del ricovero.

• Prescrizione della premedicazione da eseguire un’ora circa dall’intervento sia essa i.m. sia per os.
• I farmaci utilizzati sono: benzodiazepine, analgesici maggiori e neurolettici.
• Incannulamento di un vaso periferico.
• Monitoraggio pluriparametrico: ECG. PA. St02. T.
• Induzione all’anestesia con: antropina 0,01 mg/Kg Fentanyl.
Propofol 10mg/Kg o TPS 6mg/kg. Mivacurio o Vecuronio secondo i dosaggi indicati.
• Intubazione rino-tracheale o dove impossibile per situazioni anotomiche e/o mal formative del paziente lOT con tubo armato.
• L’anestesia verrà condotta con miscela 02/N20/Sevorane o 02/N20 e Propofol in pompa 4mg/Kg/h.
• Mantenimento del monitoraggio pluriparametrico anche al termine dell’intervento se non vi è il completo ripristino della coscienza. Estubazione da eseguire dopo Ia ripresa del respiro spontaneo, ma prima del completo risveglio per ovviare alle note complicanze soprattutto nei pazienti pediatrici.
• II paziente dovrà essere controllato nel post-operatorio e le dimissioni avverranno a discrezione dell’anestesista.
• La terapia analgesica e antibiotica verrà prescritta a secondo dei casi.

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